Farmacoterapia de la insuficiencia cardiaca congestiva.
OBJETIVO: Aprender los diferentes grupos de medicamentos que actúan a nivel molecular y fisiológico para aliviar los síntomas y mejorar la función cardiaca.
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video sobre la insuficiencia cardiaca congestiva:https://youtu.be/n8GYEOw1OHQ
La insuficiencia cardiaca no es una sola enfermedad, sino un síndrome clínico que representa la vía final de multiplex enfermedades cardiacas.
· El corazón en sí mismo: (miocardiopatía de la sobre carga) cualquier sobrecarga del miocardio, pérdida de masa muscular relevante, que sobrecargue el miocardio sano restante, eventualmente llevara a la falla del órgano para producir un gasto cardiaco suficiente.
La HFrFF se asocia típicamente con hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, diabetes mellitus y obesidad; es más frecuente en mujeres que en hombres y muestra un fuerte aumento en la prevalencia de con la edad. Los corazones de los pacientes con HFrFF no están generalmente dilatados, el grosor de la pared tiene un tamaño aumentado (hipertrofia) y el tamaño de la aurícula izquierda se agranda a menudo con un signo de presión diastólica final crónicamente elevada.
ESTADIFICACION DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA.
PRINCIPIO DE TRATAMIENTO I: MODULACION NEUROHUMORAL.
La piedra angular de la terapia de insuficiencia cardiaca es atenuar la activación neurohumoral y sus consecuencias perjudiciales sobre el corazón, los vasos sanguíneos y el riñón. La terapia consiste en ACEI/ARB, Betabloqueadores y MRA.
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA: la angiotensina II, el péptido de angiotensina más activo se deriva en gran parte del angiotensinógeno en dos etapas proteolíticas. Primero la renina y luego la ACH.
Mecanismo de acción: la Ang II interactúa con dos GPCR heptahelicoidales, AT1 y AT2.
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE ANGIOTENSINA: los ARB son antagonistas altamente selectivos y competitivos del receptor AT1, aunque intervienen en los principales efectos de la AngII.
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR ADRENERGICO BETA: Los neurotransmisores simpáticos NE son fuertes estímulos de la función cardiaca. Aumenta la frecuencia cardiaca y la fuerza de contracción y de ese modo aumentan el gasto cardiaco.
Uso clínico: todos los pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática y todos los pacientes con disfunción ventricular izquierda después de un infarto al miocardio deben tratarse con un betabloqueador.
ANTAGONISTA DEL RECEPTOR MINERALOCORTICOIDE.
El tercer grupo de fármacos con un efecto de prolongación de la vida en pacientes con insuficiencia cardiaca es el de los MRA. Deben administrarse en dosis bajas a todos los pacientes en estadio C, es decir, con HFrFF sintomática.
Mecanismo de acción: actúan como antagonistas de los receptores nucleares de la aldosterona. Son diuréticos ahorradores de K+ pero ganaron más importancia en el tratamiento de insuficiencia cardiaca por su eficiencia adicional en la supresión de las consecuencias de la activación neurohumoral.
Uso clínico y efectos adversos: actualmente hay 2 MRA, disponibles, espironolactona y eplerenona. Sola la eplerenona está aprobada por la FDA para la terapia de EF.
RECEPTOR DE ANGIOTENSINA E INHIBIDORES DE NEPRILISINA.
La última adición a la terapia combinada estándar de EF es sacubitril/valsartán que inhibe la neprilisina, una peptidasa que, da la degradación enzimática y la activación de péptidos natriuréticos, bradicinina y sustancia P. Por tanto, el fármaco combina la inhibición del RAAS con la activación de un eje beneficioso de activación neurohumoral, los péptidos natriuréticos.
PRINCIPIO DE TRATAMIENTO II: REDUCCION DE PRECARGA.
La sobrecarga de líquidos con mayores presiones de llenado y la dilatación de los ventrículos en la insuficiencia cardiaca es la consecuencia de la disminución de la perfusión renal y la activación del RAAS.
PRINCIPIO DE TRATAMIENTO III: REDUCCION DE POSCARGA.
El corazón defectuoso es intensamente sensible al aumento de la resistencia arterial (poscarga). Los vasodilatadores, por tanto, deberían tener efectos beneficiosos en pacientes con insuficiencia cardiaca al reducir la poscarga y permitir que el corazón expulse la sangre contra una menor resistencia.
Dinitrato de hidralazina-isosorbida: como un nitrato orgánico disponible por vía oral dilata preferentemente los vasos sanguíneos grandes.
PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO IV: AUMENTO DE LA CONTRACTILIDAD CARDIACA.
El corazón que falla es incapaz de generar fuerzas insuficientes que permita satisfacer las necesidades del cuerpo para la perfusión de sangre oxigenada.
AGENTES INOTROPICOS Y LA REGULACIÓN DE LA CONTRACTILIDAD CARDIACA.
La mayoría de los inotrópicos positivos empleados actualmente y los nuevos compuestos en desarrollo actúan aumentando la concentración de calcio intracelular libre.
ü Inhibidores de NA+ K+ ATPasa: Los glucósidos cardiacos inhibe la membrana Na+ K+ ATPasa, una enzima clave que bombea activamente sodio y potasio a la célula y de ese modo mantienen los pronunciados gradientes de concentración de sodio y potasio a través de la membrana plasmática.
ü Inotropos dependientes de cAMP: la estimulación más fuerte del corazón se logra mediante la estimulación l ciclasa mediada por el receptor.
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| ACCIONES Y USOS TERAPÉUTICOS DE DIGOXINA Efecto inotrópico positivo: El aumento de la perfusión renal disminuye la producción de renina y aumenta la diuresis, disminuyendo aún más la precarga. Efecto extracardiaco: En pacientes con insuficiencia cardiaca, la vasodilatación normalmente prevalece debido a la disminución del tono nervioso simpático, pero el efecto vascular directo explica la isquemia o la oclusión de la arteria mesentérica, un efecto adverso raro pero grave de los CG. Efectos adversos: arritmias, síntomas GI y síntomas neurotóxicos. Las causas más frecuentes de toxicidad son la insuficiencia renal y sobredosis, los efectos GI son anorexia, náuseas y vómitos, los efectos visuales son típicos. Terapia de toxicidad por CG: el cese de la medicación de CG normalmente es suficiente como terapia de toxicidad por CG. Sin embargo, las arritmias graves, como la bradicardia extrema o las arritmias ventriculares complejas, requieren una terapia activa. PRINCIPIO DE TRATAMIENTO V: REDUCCIÓN DE LA FRECUENCIA CARDIACA. La frecuencia cardiaca es un fuerte determinante del consumo de energía cardiaca, y las frecuencias cardiacas más altas en pacientes con insuficiencia cardiaca se asocian con un pronóstico precario. Ivabradina: la evidencia circunstancial de los efectos beneficiosos de la disminución de la frecuencia cardiaca condujo al desarrollo de ivabradina, un inhibidor selectivo de los canales de marcapasos cardiacos (HCN). |
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA DESCOMPENSADA.
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| FUENTE:https://encrypted-tbn0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcSgUu758U7pe-PTywMK1xhEScGheZ69SsD8nBEK6bcy92bVVP8FHEKbSDpZmTqhMg-ncHY&usqp=CAU |
La insuficiencia cardiaca aguda descompensada es la principal causa de hospitalización en pacientes mayores de 65 años y representa un evento pronóstico centinela en el curso natural de la enfermedad, con una alta tasa de recurrencia y una tasa de la mortalidad a un año de alrededor de 30%.
Los principios fundamentales son diuréticos y vasodilatadores, con isótropos positivos en casos seleccionados y sistemas de soporte mecánico como último paso.
Los pacientes con disnea y signos de sobrecarga/congestión de líquidos deben tratarse con prontitud con un diurético de asa intravenoso como la furosemida.
AGENTES INOTROPICOS POSITIVOS.
Estimular la fuerza de contracción del corazón en una situación de gasto cardiaco críticamente disminuido puede parecer la intervención más intuitiva, los isótropos en la insuficiencia cardiaca aguda descompensada se asocian con un peor resultado y, por lo tanto, debe restringirse a pacientes con gasto cardiaco y perfusión de órganos vitales muy bajos.
Dobutamina: tiene acción cardiaca y vasculares relativamente bien balanceadas, estimulan el gasto cardiaco con menos taquicardia que EPI y con una disminución concomitante en la presión de la cuña de la arteria pulmonar.
Epinefrina: tiene un efecto hemodinámico neto similar al de la dobutamina, pero con un efecto taquicárdico más fuerte que lo convierte en un inotrópico de segunda elección.
Norepinefrina: causa el inotropismo positivo acompañado de vasoconstricción prominente y un aumento de la poscarga.
Bibliografía: Goodman & Gilman: Las bases farmacológicas de la terapéutica. (13e ed.). (2017). Laurence L. Brunton, Björn C. Knollman.
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Es interesante ver que los medicamentos como los inhibidores de la ECA, los bloqueadores de los receptores de angiotensina y los antagonistas de aldosterona son esenciales para regular los sistemas hormonales que afectan al corazón. Estos tratamientos ayudan a aliviar la carga sobre el corazón y a mejorar su funcionamiento.
ResponderBorrarInteresante conocer que lnsuficiencia cardíaca congestiva (ICC) es una condición clínica compleja que requiere una farmacoterapia multifacética para mejorar los síntomas, reducir las hospitalizaciones y aumentar la supervivencia. Los principales objetivos del tratamiento farmacológico son aliviar los síntomas, mejorar la calidad de vida, prevenir la progresión de la enfermedad y reducir la mortalidad.
ResponderBorrarEs importante resaltar que por ejemplo los inhibidores de SGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina), fueron inicialmente desarrollados para la diabetes mellitus tipo 2, han demostrado beneficios en pacientes con ICC, independientemente del estado diabético.
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